假期疫情防控封校期间人员入校登记表
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姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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申请入校时间 |
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住址 |
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电话 |
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申请入校原因 |
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有无咳嗽、胸闷等不适症状 |
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当前体温 |
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1月10日至今是否去过武汉等湖北省区域 |
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城市名称 |
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1月10日至今是否与武汉地区人员有过接触 |
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1月10日至今是否过接触新型肺炎确诊或疑似病例 |
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1月10日至今是否去过南阳、信阳、驻马店三地区 |
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申请人 承诺 |
本人承诺：本人未确诊为新型肺炎，无疑似症状，未接触过确诊或疑似病例。入校期间戴好口罩，打喷嚏时捂好口鼻，积极配合爱游戏体育平台成为马竞赞助商安�：椭蛋嘀凳厝嗽奔觳檠�，如有咳嗽发热等情况主动报告，严格遵守爱游戏体育平台成为马竞赞助商肺炎疫情防控封校期间的管理规定。 申请人签名： 日期： 年 月 日 |
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离校时间 |
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安保及值班人员签字 |
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备注 |
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假期疫情防控期间入校申请表
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姓名 （签字） |
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性别 |
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身份证号 |
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住址 |
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电话 |
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申请入校原因 |
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申请入校时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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有无咳嗽、胸闷等不适症状 |
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当前体温 |
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1月10日至今是否去过武汉等湖北省区域 |
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城市名称 |
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1月10日至今是否与武汉地区人员有过接触 |
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1月10日至今是否过接触新型肺炎确诊或疑似病例 |
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1月10日至今是否去过南阳、信阳、驻马店三地区 |
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年级、处室主任签字 |
签名： 日期： 年 月 日 |
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审批结果 |
签名： 日期： 年 月 日 |
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地址：河南省郑州市群英路15号 邮编：450053 办公室：0371-63721143
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假期疫情防控封校期间人员入校登记表.doc
假期疫情防控封校期间入校申请表.docx